侵袭性(局部晚期)甲状腺癌的处理分化型甲状腺癌的死亡率为11%~17%。其中36%的死因与局部无法控制相关,39%与远处转移相关。因此,侵袭性甲状腺癌的处理是一个重要临床问题。侵袭性甲状腺癌经常累及的结构是:喉返神经;喉和气管;咽和食管,因此,声音嘶哑、气道阻塞、特别是咯血,是甲状腺癌侵袭上呼吸消化道的症状。喉返神经:如果已经出现神经麻痹,喉返神经和肿瘤一并切除,可通过甲状软骨成形术修复,可取得令人满意的效果。肿瘤累及或包绕神经,但未出现神经麻痹,在处理上存在争论。有学者认为,将肿瘤从神经上剥离开来并保留其功能,并不会引起生存率的降低。喉:甲状腺癌侵犯喉有两种途径,一是直接侵犯环状软骨或甲状软骨,二是通过侵犯环状软骨或甲状软骨后方软组织,进入声门旁间隙。通常是单侧侵犯,因此可选择部分垂直喉切除术,常常也可保留喉的功能。如果黏膜未受侵犯,甚至可只切除环状软骨或甲状软骨,而不进入喉腔。气管:根据侵犯深度可分四期。一、二期可行局部消除;三、四期需行全层切除,如病灶局限可采用窗式切除,利用肌肉筋膜瓣修补缺损。如病灶广泛则需行袖状切除。食管/咽部:仅侵犯肌层而未侵犯黏膜可剥除肌肉保留黏膜。如果黏膜侵犯范围很小,可局部切除一期缝合修复。广泛食管侵犯者需切除食管/咽,移植空肠或游离皮瓣修复重建。如何合理切除微侵(一期和二期)犯仍存在争论。主张全层切除者认为:肉眼切缘阴性镜下可能切缘阳性,是肿瘤残留和局部复发的原因。主张消除者认为:没有证据表明全层切除可增加生存率;消除加术后外放疗可达到全层切除相似的无病生存率。笔者主张需要采用个体化的治疗方案,对于高龄或有其他基础疾病的患者,选择创伤性小的手术,对于年轻患者,选择根治性高的手术。切除不净,增加复发率;切除过多,功能难保全。准确评估,术中冰冻,必不可少。
摘要:重点报告:⑴腹盆腔腹膜后间隙的解剖;⑵腹盆腔腹膜后肿瘤的来源和分类;⑶腹盆腔腹膜后肿瘤的术前评估和手术方案;⑷腹盆腔腹膜后肿瘤的手术技巧和潜在风险。1、腹盆腔腹膜后(外)肿瘤的概念发生在腹盆腔腹膜后(腹膜外)间隙的非器官来源的软组织肿瘤。2、腹盆腔腹膜后(外)间隙的解剖腹膜后间隙的范围与毗邻关系:前方为腹腔脏器的后筋膜或裸区;后方为腹后壁的最内筋膜;上界为膈肌及其附着的椎体,并通过血管裂孔和食管裂孔与胸腔后纵膈相通;下界为由尾骨、坐骨结节、耻骨弓围成的骨盆出口,并通过闭孔、梨状孔或坐骨大孔与盆外相通。以耻骨联合、髂耻线、骶骨岬围成的骨盆入口为界,分为狭义的腹膜后(外)间隙和盆腔腹膜后(外)间隙。腹膜后(外)间隙的重要解剖结构:除腹主动静脉、膈下动静脉、腹腔动脉、肾及肾上腺动静脉、肠系膜上动静脉、肠系膜下动静脉,特别要了解性腺血管(生育)、腰动静脉(出血)。盆腔腹膜后(外)间隙的重要解剖结构:除髂内动静脉外,特别要了解骶中静脉、骶外侧静脉,腰丛、骶丛、下腹下丛、闭孔神经、坐骨神经。3.腹盆腔腹膜后肿瘤的来源和分类;来源广泛;组织学类型众多;良恶性都有生物学行为不一。4.腹盆腔腹膜后肿瘤的术前评估和手术方案。动用一切可能的影像学检查方法完成手术前评估。目的是:获得诊断信息:了解肿瘤本身的影像学特点,判断其性质和定性诊断。获得手术信息:了解肿瘤与周围器官、血管、神经、骨骼及肌肉的关系,制定详细的手术方案。5.腹盆腔腹膜后肿瘤的手术技巧和潜在风险。手术入路:循胚胎发生足迹,侧方入路原则:解剖分离:循筋膜间隙,血管优先、输尿管优先、神经优先解剖原则:肿瘤切除:R0切除原则:腹膜后肿瘤术后之复发:⑴分叶状肿瘤或多灶性肿瘤切除不完全(脂肪肉瘤);⑵肿瘤沿筋膜或组织间隙蟹足样延伸;⑶肿瘤包膜破损细胞泄漏;⑷肿瘤残留(侵犯主要血管或神经时)。R0切除之必要性:⑴非R0切除是复发之源;⑵复发后恶性程度升级;⑶复发后再手术更为困难。R0切除策略:⑴包膜外完全切除(包膜完整无破损;子病灶不遗漏);⑵联合脏器切除(左上腹、右上腹、左下腹、右下腹、中央区、盆腔;⑶联合血管切除重建。具备腹盆腔多器官切除重建技术和血管切除重建技术。避免术中的副损伤,特别是隐匿性副损伤的遗漏高位肠系膜血管损伤,严重短肠或致命。隐匿性直肠壁损伤:预防性近端结肠造瘘是明智的。十二指肠损伤:预防性营养性空肠造瘘是必要的。不遗留术后出血隐患。
甲状腺再手术,发生喉返神经损伤、喉上神经损伤和甲状旁腺功能不全的概率明显增加,因此,在甲状腺初次手术时,要考虑周全,尽可能避免/减少再手术。再手术前,必须权衡再手术获益和再手术并发症之间的利弊,严格掌握再手术指征。良性疾病术后复发主要见于结节性甲状腺肿和甲状腺功能亢进这两种疾病。广义的结节性甲状腺肿有两种存在形式,一种是甲状腺内有单个或少数几个腺瘤样结节,称之为腺瘤样甲状腺肿;一种是整个甲状腺被大小不等的多发结节占据、几无正常腺体组织,此为狭义的结节性甲状腺肿。结节性甲状腺肿通常施行甲状腺次全切除术,但其术后复发率为42%。复发性结节性甲状腺肿再手术指征与初次手术相同。包括:(1)有压迫症状:气管、食管、喉返神经,有斑片样钙化者更易出现压迫症状;(2)甲状腺肿向胸骨后进展或胸骨后甲状腺肿:这是绝对手术指征,因为胸骨后甲状腺肿一旦发生结节内出血可导致甲状腺迅速增大,压迫气管甚或引起窒息,这是一种潜在的致命风险;(3)继发甲亢:因结甲继发甲亢而再手术者,术前应行131I或90mTC放射性核素显像,以确定功能性结节的数目和位置,以免手术时遗漏。(4)怀疑恶变:结节性甲状腺肿可合并乳头状癌(多为滤泡型乳头状癌、囊肿形成型乳头状癌)和滤泡状癌;腺瘤样甲状腺肿与滤泡状腺瘤和微小浸润型滤泡状癌难以鉴别;(5)影响外观。从避免复发的角度,有专家建议:结节性甲状腺肿可施行甲状腺全切。事实上,术前拟行甲状腺次全切除,术中因为没有可以保留的正常腺体,实际完成的是一个甲状腺全切的情况也不少。Graves病手术后甲状腺功能可能有4种结局:(1)功能正常;(2)功能亢进持续;(3)功能不全(短期或永久);(4)复发。Graves病手术后复发率为16%,术后复发主要与残留量较多有关,但尚有其他因素影响术后复发。Graves病术后复发,原则上不再手术,可选择抗甲状腺药物,对抗甲状腺药物治疗出现严重副作用或无法有效控制病情者,可选择131I治疗。只有存在药物治疗严重副作用、又有131I治疗禁忌症;或合并恶性肿瘤者,才考虑再手术。药物治疗副作用:(1)粒细胞缺乏;(2)转氨酶升高;(3)药疹;(4)关节痛; 131I治疗禁忌症:(1)妊娠期或哺乳期妇女;(2)18岁下;(3)近期(6~12个月)有生育要求。为避免甲亢术后复发,初次手术时必须对手术指征做具体分析,个体化决定手术方式:(1)内科系统治疗后复发:(2)合并压迫症状:(3)结甲继发甲亢;(4)胸骨后甲状腺肿合并甲亢;(5)高功能腺瘤;(6)影响美观;(7)依从性差(无法按要求服药和定期复查);(8)抗甲状腺药物副作用;(9)希望缩短治疗周期;(10)合并恶性肿瘤;(11)其他特殊情况:希望近期怀孕;合并突眼症;合并粘液性水肿。针对不同的手术指征,从残留量层面,可采取次全切除(保留2~8g)、超次全切除(保留1~2g)、全切除(不保留)。从技术层面,可采取双侧次全/超次全切除、一侧腺叶及峡部切除另一侧次全/超次全切除(Dunhill手术)。保留1~2g的超次全切除术是避免术后复发的最大保留量,适用于允许术后甲减但不允许术后复发的患者。甲状腺全切适用于合并甲状腺恶性肿瘤者。
甲状腺再手术,发生喉返神经损伤、喉上神经损伤和甲状旁腺功能不全的概率明显增加,因此,在甲状腺初次手术时,要考虑周全,尽可能避免/减少再手术。再手术前,必须权衡再手术获益和再手术并发症之间的利弊,严格掌握再手术指征。甲状腺癌术后再手术指征包括:甲状腺癌初次手术切除范围不够;甲状腺癌术后复发。一、甲状腺癌初次手术切除范围不够根据目前指南,针对分化型甲状腺癌的手术方式只有两种:单侧腺叶及峡部切除和甲状腺全/近全切除。单侧腺叶及峡部切除是甲状腺的最小切除范围。这两种术式各有其适应症,这在指南中写的很明确。全/近全甲状腺切除术的绝对适应证:(1)肿瘤原发灶>4cm;(2)多癌灶,尤其是双侧癌灶;(3)不良病理亚型;(4)已有远处转移,需行术后131I治疗;(5)伴有双侧颈部淋巴结转移;(6)伴有腺外侵犯;(7)童年期有头颈部放射线照射史。全/近全甲状腺切除术的相对适应证:肿瘤最大直径介于1~4cm之间,伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。单侧腺叶及峡部切除术的绝对适应证:低危组;局限于一侧腺叶内的单发DTC;肿瘤原发灶≤1cm;无颈部淋巴结转移;无远处转移;对侧腺叶内无结节;无童年期头颈部放射线接触史。单侧腺叶及峡部切除术的相对适应证:局限于一侧腺叶内的单发DTC;肿瘤原发灶≤4cm;复发危险度低;对侧腺叶内无结节;微小浸润性FTC。DTC淋巴清扫指征:(1)在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下,行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。(2)对cN1b的DTC患者,行侧颈区淋巴结清扫术。(3)对部分cN1a的DTC患者,行择区性颈淋巴结清扫术。 甲状腺癌初次手术切除范围不够,包括两种情况:第一种情况:根据指南这个病人应该做甲状腺全切/近全切除或单侧腺叶加峡部切除,而实际未达到。根据指南这个病人应该做中央区或侧颈区淋巴结清扫而实际未达到。凡是没有达到指南要求的都可认为切除范围不够,原则上都应该补充切除。第二种情况是,根据指南这个病人应该行术后131I治疗,但残余腺体较多。根据指南,除所有癌灶均<1 cm,且无腺外浸润、无淋巴结转移、无远处转移的DTC外,均可考虑行术后131I治疗。绝对适应证:(1)有远处转移者;(2)有肉眼可见的甲状腺外浸润者;(3原发肿瘤>4 cm者。相对适应症:肿瘤直径1~4 cm(局限于甲状腺内),具有淋巴结转移或其他高危特征者。 为避免二次补充切除,在初次手术前尽可能通过B超、针吸细胞学检查,或术中冰冻检查明确诊断。按照指南规定,选择单侧腺叶及峡部切除或甲状腺全/近全切除,并进行规范的淋巴结清扫。对在术前或术中不能明确诊断者,如果病变局限于单侧腺叶,且肿瘤直径小于4cm者,可选择单侧腺叶及峡部切除;如果肿瘤直径大于4cm,特别是考虑为滤泡性和嗜酸性肿瘤时,可选择甲状腺全切。在确切保护喉返神经和甲状旁腺的基础上,行预防性/选择性同侧中央区淋巴清扫。这样做的优点是即使是术后石蜡病理确诊为分化型甲状腺癌,其切除范围也可满足指南要求,不需要二次补充切除。单侧腺叶及峡部切除,并不明显增加手术时间和手术并发症,也很少造成永久性喉返神经损伤和甲状腺功能不全。对于甲状腺双侧病变,主要病变一侧行单侧腺叶及峡部切除,次要病变一侧行限制性部分切除(不做过多解剖分离)。如果两侧病变均较严重,在和家属有效沟通的情况下,可行甲状腺全切。主要病变一侧可行预防性/选择性中央区淋巴结清扫。二次补充切除难度最大的是残留腺体的切除和中央区淋巴结的清扫。初次手术时残留越少,再次手术时难度越大。为减少二次手术难度,初次手术时宁做腺叶切除不做次全切除或近全切除。二、甲状腺癌术后复发。1528例DTC随访数据显示,DTC初治后40年内复发率为35%,其中2/3发生在初治后10年内。2148例DTC回顾性研究显示,早期复发(术后1年内)患者的10年生存率显著低于晚期复发者。这两组数据具有非常重要的临床指导意义:(1)复发年限跨度达40年之久,说明长期随访的必要性;(2)DTC死亡率低,但复发率高达35%,说明复发更应该是关注的焦点;(3)2/3复发集中在初治后10年内,说明强调术后10年内,特别是术后5年内,TSH抑制治疗的必要性;(4)术后1年内的早期复发患者的10年生存率显著低于晚期复发者,说明避免术后早期复发的重要性,因此要特别强调手术的彻底性、131I治疗的必要性和TSH抑制治疗的规范化。术后1年内的早期复发可能包含初次手术时肿瘤残留(疾病持续)。甲状腺癌术后复发可分为两大类:一类是影像学检查发现局部病灶,称为结构性复发。另一类是仅有甲状腺球蛋白增高,称之为生化性复发。结构性复发可表现为甲状腺床软组织/中央区淋巴结复发、颈侧区淋巴结复发、远处转移。针对甲状腺癌术后的结构性复发,无论是乳头状癌、滤泡状癌、还是髓样癌,只要手术能达到局部控制,就是再手术指征。提高患者长期生存率的关键是获得最佳的局部控制。三、术前准备与评估1、明确诊断并排除未分化癌:拟行重要器官切除的致残性手术前,必须通过在超声引导下细针或粗针穿刺活检明确恶性肿瘤的诊断并排除未分化癌。2、评估病变范围和受侵结构:超声、CT、MRI;最常受侵结构依次是颈前肌、气管、喉返神经、食管、椎前筋膜、喉、颈血管等;冰冻中央区最严重。3、评估声带功能:必须通过间接喉镜或电子喉镜评估声带功能;声音不可靠。4、评估有无远处转移:拟行重要器官切除的致残性手术前,必须通过PET检查排除远处转移。5、确定手术方式:侵犯颈前肌:切除或部分切除受侵犯的胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、胸锁乳突肌。局部软组织复发:(1)解剖辨认喉返神经;(2)切除复发病灶;(3)全力避免甲状旁腺功能不全。中央淋巴结复发:(1)解剖辨认喉返神经;(2)清扫中央区淋巴结;(3)全力避免甲状旁腺功能不全。侵犯喉返神经:(1)解剖辨认喉返神经;(2)切除无功能或有功能的喉返神经前,必须确保对侧喉返神经结构和功能的完好(神经监测)。侵犯气管:根据肿瘤侵犯的深度和范围,采取不同的手术方式:(1)肿瘤侵犯气管外膜:肿瘤剔除;(2)肿瘤局限性侵犯气管壁:气管开窗与重建;(3)肿瘤广泛性侵犯气管壁:节段切除与一期重建。侵犯食管:根据肿瘤侵犯的深度和范围,采取不同的手术方式:(1)肿瘤侵犯气管外膜:肿瘤剔除;(2)肿瘤侵犯食管肌层:食管肌层切除;(3)肿瘤局限性侵犯食管全层:局部切除一期修补;(4)肿瘤广泛性侵犯食管全层:节段切除一期重建。侵犯喉:根据肿瘤侵犯的深度和范围,采取不同的手术方式:(1)肿瘤局部侵犯甲状软骨膜:肿瘤剔除或甲状软骨部分切除;(3)肿瘤广泛侵喉、下咽、食管:部分喉切除或全喉切除、全咽喉颈部食管切除。颈测区淋巴结复发:转移淋巴结切除术。有可能陷入一种尴尬境界:(1)旧的没切除(术前超声定位的异常淋巴结没切除);(2)新的又出现(再手术后短时间内又出现新的异常淋巴结);(3)Tg仍然不正常(复发病灶没根除)。策略:术前定位标记(超声引导下注射亚甲蓝或纳米碳)、术中冰冻证实,以准确切除、避免遗漏。四、再手术要点1、甲状腺癌术后近期再手术时机:不晚于术后1周;不早于术后3个月。2、术前残留腺体和颈部淋巴结的影像学评估。3、术前喉镜检查。初次手术时喉镜检查不是常规,但再手术时喉镜检查是必须的。已经确诊一侧喉返神经麻痹者,追加甲状腺全切时,要特别注意对侧喉返神经的保护。4、初次手术后甲状旁腺功能的调查,对曾出现过一过性甲状旁腺功能不全者,追加甲状腺全切时,要特别注意甲状旁腺的保护。即使行单侧腺叶切除,也要将每一个甲状旁腺,特别是明显增大的甲状旁腺,当成是最后一个或唯一一个发挥作用的甲状旁腺。胸腺很少发生转移,但胸腺内可能存在异位或多余的甲状旁腺,因此建议保留胸腺组织。5、因为组织粘连、纤维化、瘢痕形成,解剖层次不清楚,这是大家都能认识到的,但由于甲状腺床的粘连、纤维化、瘢痕形成会使喉返神经、甲状旁腺、食管、颈部血管等解剖结构和解剖标志的移位、改变位置,这才是更大的潜在风险。6、再手术时优先考虑沿初次手术切口进入手术区域。如果甲状腺床与胸骨甲状肌严重粘连,可选择经胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌之间进入,并切除粘连的胸骨甲状肌。如果甲状腺床存在致密粘连甚至纤维化和瘢痕形成,可选择外侧入路。外侧入路要特别注意颈内静脉、颈总动脉、喉返神经和食管可能更为靠前,缺乏经验者更易损伤,必须仔细解剖。7、再手术时必须解剖候返神经,推荐先从初次手术未解剖过的区域解剖喉返神经,然后再沿着神经解剖进入粘连区域。8、要确切保护上甲状旁腺及其血供。失去血运的甲状旁腺宁可切下来做自体移植,也不心存侥幸留在原位等待坏死。切除标本必须仔细检查,看看有没有被误切的甲状旁腺。
1、T分期的CT诊断T1:粘膜下低密度带可见,或癌肿厚度未超过全层胃壁的50%。T2:粘膜下低密度带不可见或癌肿厚度超过全层胃壁的50%,但浆膜线清楚。T3:癌肿与胃壁最外层有分界或累及可分辨的胃壁全层,但浆膜面光滑。T4a:浆膜面不光滑或呈结节状外突,和/或胃周脂肪层出现索条毛刺影或高密度带状浸润。T4b期:胃周脂肪层消失,与周围脏器界限不清。注:肿瘤穿透肌层,进入胃结肠或肝胃韧带,或进入大网膜、小网膜,但未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜,定义为T3,如果穿透脏层腹膜肿瘤则定义为T4。2、N分期的CT诊断胃周淋巴结的数量与生俱来,平均36.2±15.2个,平均直径为87.5px,主要沿胃的动脉血管分布。淋巴结转移的判断标准:(1)淋巴结大小:≥5~10mm,短/长径比(≥0.7);(2)形态(圆形或球形);(4)分布:沿血管分布;(3)强化特点:边缘强化中心存在非强化坏死去或不规则强化。逐组、连续、工作站观察有助于提高检出率。N分期(淋巴结转移数目):N1:1~2枚;N2:3-6枚;N3:≥7枚(N3a:7~15枚;N3b:≥16枚)。3、M分期的CT诊断(腹腔内)(1)壁层腹膜增厚及不规则结节状;(2)大网膜与肠系膜增厚与密度增高;(3)网膜饼;(4)降落伞征(小肠系膜密度增高,系膜内血管束增粗,拉直呈扇形伸展,是癌细胞经血行转移至系膜血管,侵及血管壁,使其增厚、僵硬)。(5)肠管出现转移时,表现为肠壁结节、肠壁增厚,肠袢僵硬变形,肠系膜密度增高并包绕肠管等改变。(6)卵巢转移癌(又称Krukenberg瘤)(7)腹水。
1、胃癌的CT征象(1)局部胃壁增厚并异常强化,表面粘膜不平或有溃疡或有隆起;(2)腔内肿块,可有多种形状;(3)腔内溃疡与环堤,环堤的形态是区分Borrmann 2型和Borrmann3胃癌的关键。(4)胃腔狭窄胃壁僵硬。(5)浆膜层毛糙,周围脂肪间隙不清。2、胃癌分型与CT征象早期胃癌可分为:Ⅰ型隆起型;Ⅱ型平坦型;Ⅲ型凹陷型。早期胃癌的CT表现为局部胃壁增厚并异常强化,表面粘膜不平或有溃疡或有隆起。进展期胃癌可分为:Borrmann 1型;Borrmann 2型;Borrmann3型;Borrmann4型。Borrmann 1型(肿块性)CT表现为腔内肿块,呈巨块状、蕈伞状、菜花状、结节状、息肉状等,表面凸凹不平,基底部与周围胃壁界限清楚,边缘可见切迹。Borrmann 2型(局限溃疡型)CT表现为腔内溃疡,溃疡周边环堤与周围胃壁分界清楚。Borrmann 3型(浸润溃疡型)也表现为腔内溃疡,但溃疡周边环堤与周围胃壁界限不清楚,外缘呈斜坡状外侵。Borrmann 4型(弥漫浸润型)CT表现为胃壁增厚,胃腔狭窄,管腔形态不规则,粘膜面不光滑。
1、胃的分区解剖(1)胃底部:胃底的右侧几乎全部为肝脏所占据。(2)贲门区:胃腔进一步扩大,并向左后方移行。贲门呈喇叭口状,局部胃壁较同层其他部位明显增厚,有时形成假肿块。此区位置较固定,与肝的静脉韧带裂在同一层面。(3)胃体中、上部:胃腔左后侧为胃体大弯,右侧为胃体小弯,大、小弯与前、后壁大致为四等份。胃腔右侧为肝胃韧带,增强扫描时可见到由左后向前右方沿胃小弯呈弧形走行于肝胃韧带内的胃左动脉。胃腔的左后外侧为脾胃韧带,增强扫描时可以见到沿胃大弯分布于脾胃韧带内的胃短动脉。此层面大致相当于肝门水平。(4)胃体中、下部:胃腔向右前方移行,左侧为胃体大弯,右侧为胃体小弯,胃壁前方与左侧常紧贴于腹壁。在靠近体胃下部的层面有时在其右侧出现另一较小胃腔,为胃窦幽门部,其内侧(左侧)缘为胃窦小弯侧,前外侧缘为胃窦大弯侧。胃窦断面向下逐渐扩大,并与胃体部靠近。(5)胃角切迹:表现为近似前后方向走行的与胃壁厚度相近的细线状软组织密度影。胃被胃角分割为两个腔,中间为胃角(小弯),两腔的外侧为大弯。(6)角切迹下方(张晓鹏):胃腔呈葫芦形或椭圆形,胃角及小弯消失,左、右两侧都是胃大弯。胃窦右侧为胆囊,胃窦左后方紧邻胰头或胰颈,胃窦后方为十二指肠降段。(7)胃下极(张晓鹏):胃腔呈小椭圆形,靠近前腹壁,其下方为胃结肠韧带,左、右两侧分别为结肠脾曲、结肠肝曲。(8)幽门:位于胃角同一层面或稍上下层面。胃窦远端及幽门多轻度向左后方折曲。当胃窦和十二指肠长轴与扫描层面平行时,可见胃窦、幽门和十二指肠球部三者的切线位像。注:特殊胃型(1)牛角型胃:胃接近水平走行,基本在胰腺前方走行,胃窦向后方折曲更为明显。因胃接近水平走行,常在贲门层面即可看到大部分胃体。因胃接近水平走行,胃角常不能完整显示,胃体与胃窦分界也不明显。由于胃轴的旋转,胃小弯偏向后壁,胃大弯偏向前壁,幽门向后内方向开口。(2)无力型胃:胃体在纵轴方向拉长,胃体中下部与胃窦部呈平行的纵向走行,胃窦小弯与胃体小弯的胃壁紧邻,胃角明显。幽门开口向上。(3)瀑布型胃:胃底向后折曲明显。胃底与胃体交界处后壁可见内凹切迹。2.胃壁厚度:一般认为正常胃壁厚度在5mm以下,体部大弯侧最薄一般在3mm以下。贲门部胃壁较厚并向胃腔内隆起,胃窦幽门前区胃壁较厚。痉挛性收缩时胃壁局限指状内突。当胃壁与扫描面呈斜面或平行时,胃壁可出现增厚的假像。在增强扫描图像上,胃壁大部分呈单层结构,少部分呈3层结构,内层和外层表现为明显的高密度,中间为低密度带,内层大致相当于粘膜层,中间层相当于粘膜下层,外层为肌层和浆膜。判断胃壁有无异常,一要看胃壁的厚度,二要看胃壁有无异常强化。
(1)禁食水4小时。(2)低张:检查前5~10分钟肌肉注射654-2 20mg。(3)胃充盈:阴性对比剂:牛奶、水、气体。目前一般用饮用水作为对比剂。国外学者主张饮水500~800ml,国内主张1000~1200ml,至少800ml。一般在低张后、CT检查前5~10min一次或分2次饮用,饮水时尽可能快,并避免咽下气体。目的:使胃充分松弛扩张,延缓排空;减少胃蠕动,消除伪影;减少胃蠕动,消除胃壁假性增厚。有学者认为气充盈更好:口服产气剂3~6g。阳性对比剂(0.5~1%的碘水)目前很少应用。(4)呼吸训练:扫描前对患者进行呼吸训练以配合检查,以提高图像质量和防止遗漏小病灶。
对无远处转移的局部晚期胃癌病人,一般需要6~8 周的术前辅助治疗,对T4aN2 或T4b 者则可适当延长,但时间不宜超过10 周。这些初步的设计来源于晚期胃癌治疗后达到最佳疗效的常见时间点,但是否是真正的最佳时机尚需临床验证。所有接受治疗者必须及时进行影像学或病理学疗效评价,推荐每4~6 周进行一次,间隔不宜超过6 周,以便及时了解患者对治疗的反应,随时调整治疗策略,避免不必要的过度治疗。治疗有效的患者则应根据分期和对治疗的反应程度决定手术时机,不能因为有效而给予患者持续放化疗,如已达到目的就应尽早及时手术,新辅助治疗绝不能超过3 个月。患者一般可在放化疗后3~6 周内恢复,所以从停止治疗到进行手术的间隔时间不应太久;如患者一般状况允许,以3~4 周左右为佳;特别是需要病理组织学评价疗效、而治疗周期仅有1~2 个周期者,可考虑间隔2 周左右进行手术,否则可能影响准确的病理学疗效判断。